FORMULARIO DE PRUEBA COVID-19 SOLICITUD PARA SALIDA DEL PAÍS Nombre Completo (Documento de Identidad) Cédula o pasaporte Fecha de nacimiento Escriba aquí su fecha de nacimiento Día: Seleccione...12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes: Seleccione...EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre Año Seleccione...202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Edad Seleccione el tipo de prueba PCR o Antígeno Seleccione...NAAT (PCR)Prueba Rápida (Antígeno) Dirección del domilicio en Costa Rica Motivo de la prueba Nacionalidad Teléfono Correo Electrónico Idioma de resultado Archivo en PDF Seleccione...InglésEspañol Fecha de salida del país o vuelo Seleccione la fecha de salida Día: Seleccione...12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes: Seleccione...EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre Año Seleccione...202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Hora: Seleccione...01:0002:0003:0004:0005:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:00 Período: Seleccione...AMPM
